Remboursement Mutuelle : les modalités
Remboursement mutuelle
L'écart
entre les dépenses de santé réelles
des assurés et les remboursements de la
Sécurité Sociale se creusant de plus en plus, chaque
mutuelle complémentaire santé doit
désormais proposer des
niveaux de garantie plus importants que la garantie de base.
Le remboursement mutuelle s'échelonnent de 100% des tarifs Sécurité Sociale (formule correspondant aux
contrats de base) jusqu'à 200%, voire 300% de ces
mêmes tarifs.
Le remboursement mutuelle est le plus souvent exprimé en
pourcentage de la
base de remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS) et incluent les remboursements de la
Sécurité Sociale (le régime
obligatoire ou RO).
- 100% : remboursement jusqu'à 100% du
tarif
de base, il s'agit du niveau de base reconstituant le tarif de
convention de la Sécurité Sociale.
- 125% : remboursement jusqu'à 125% du
tarif
de base, généralement, pour les petits
dépassements peu fréquents.
- 150% : remboursement jusqu'à 150% du
tarif
de base, niveau correct pour les personnes souhaitant du
dépassement d'honoraires.
- 200% signifie que la
complémentaire santé
rembourse jusqu'à 2 fois le tarif
de base de la Sécurité Sociale , il s'agit du
niveau moyen de gamme.
- 300% signifie que la
l'assurance complémentaire santé
rembourse sur la base de 3 fois le tarif de
base, il s'agit du niveau haut de gamme.
Si le praticien
applique un dépassement d'honoraires, celui-ci ne sera
couvert, partiellement ou totalement, que si la mutuelle
prévoit un remboursement sur
une base plus
élevée. Vous devez demander
à l'organisme choisi de vous expliquer ce qu'il vous
reversera si vous consultez un généraliste ou un
spécialiste en honoraires libres.
Chaque mutuelle
santé peut également indiquer ses
bases de
remboursement en valeur. Dans ce cas-là,
vous serez remboursés au maximum sur la base de cette valeur.
Enfin, la base du
remboursement mutuelle peut également être
affichée en frais réels, la couverture rembourse alors intégralement
le montant
réglé. Dans tous les cas, les
prestations sont toujours versées dans la limite des frais
réellement engagés par l'assuré.
La part non prise en
charge par la Sécurité Sociale, celle qui reste
à vos frais, s'appelle le Ticket Modérateur et
est pris en charge par toute mutuelle.
Le Tiers Payant est un
mécanisme de prise en charge des frais,
qui va rembourser directement le praticien ou le pharmacien, sans que
vous ayez à avancer les frais. La majorité des
mutuelles pratique ce Tiers Payant, mais renseignez-vous bien avant de
souscrire, car parfois les frais médicaux à
avancer peuvent être importants et rendre votre situation
compliquée si vous ne bénéficiez pas
du Tiers Payant.
Remboursement mutuelle par poste
Selon la couverture
santé que vous avez choisi, votre remboursement mutuelle varient selon les postes. Les remboursements pratiqués varieront selon le niveau de garanties ; il existe
plusieurs postes variables selon les offres :
-
mutuelle optique
-
mutuelle dentaire
-
mutuelle hospitalisation
-
mutuelle maternité
-
mutuelle médicament
-
mutuelle soins quotidiens
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