LEXIQUE
DE LA MUTUELLE SANTE
Adhérent
Toute personne
physique ou morale, adhérant à la
mutuelle et payant ses cotisations.
Assurance Maladie
Régime
obligatoire de protection sociale couvrant tout ou
une partie des risques liés à la maladie,
à la maternité et aux accidents.
Assurance
Santé
Société
à but commercial prenant en
charge les dépenses de santé en
complément de la Sécurité Sociale.
Assuré
Social
Personne
bénéficiant de la couverture maladie de
la Sécurité Sociale.
Ayants-droit
Ce sont les membres de
la famille de l'assuré (conjoint,
concubin, co-signataire d'un PACS, enfants, ascendants à
charge, etc.) qui ne sont pas assurés sociaux à
titre personnel.
Base de Remboursement
(B.R.)
Base de remboursement
de la Sécurité Sociale (B.R.S.S.)
Base de calcul pour le
remboursement de la
Sécurité Sociale. Chaque acte a une valeur de
base sur laquelle s'appuie la Sécurité Sociale
pour effectuer ses remboursements. Ces tarifs de base sont
établis par convention entre la
Sécurité Sociale et les professionnels de
santé.
Bénéficiaire(s)
Personne physique ou
morale au profit de laquelle l'assurance a
été contractée. Les
bénéficiaires sont donc l'assuré
lui-méme et éventuellement les ayants-droits
inscrits pouvant prétendre au remboursement des frais
médicaux ou des prestations. Les
bénéficiaires sont
généralement nommés sur le contrat.
Carence
(délai de)
Période
entre la date de début du contrat et le
droit aux garanties souscrites, durant laquelle vous payez votre
cotisation mais néavez pas encore droit à la
garantie.
Carte
Vitale
Carte à
puce contenant des données relatives
à l'assuré (nom, né de
sécurité sociale). Avec cette carte, vous n'avez
plus besoin de remplir ni d'envoyer vos feuilles de soins, vous n'avez
plus de vignettes à coller. Tout est transmis par le
professionnel de santé, par réseau informatique,
à votre Caisse d'assurance maladie. Elle
accélére et simplifie le remboursement des soins
: 5 jours seulement pour étre remboursé par votre
régime obligatoire.
Gratuite, elle
remplace la traditionnelle carte en papier de
l'assuré social, mais attention elle n'est pas un moyen de
paiement.
Chéque
santé
Concerne les
assurés dont les revenus se situent au-dessus
du plafond donnant droit à la CMU. La démarche de
l'assuré social pour obtenir ce chéque
santé est simple. Les assurés auront seulement
à remplir un formulaire de demande d'aide auprés
de la CPAM. Cette aide sera calculée au vu de la composition
familiale et des revenus. Le chéque santé joint
au bas de l'attestation donnant droit à cet aide devra
étre expédié à la
complémentaire santé retenue par
l'assuré.
Classification
Commune des Actes Médicaux (C.C.A.M.)
Elle vise à
la codification de l'ensemble des pratiques
médicales et paramédicales.
Cotisation
Somme payée
à la complémentaire
santé en contrepartie de la couverture du risque
assuré. Elle est également appelée
"prime".
Couverture Maladie
Universelle (C.M.U.)
Depuis le 1er Janvier
2000, toute personne résidant en
France réguliérement et de faéon
stable bénéficie de la
Sécurité Sociale pour le remboursement de ses
dépenses de santé.
Les personnes ayant
des revenus faibles ont accés
à une couverture maladie complémentaire,
méme si la personne bénéficie
déjé d'une complémentaire.
Sous certaines
conditions d'attribution, la CMU prend en charge le
ticket modérateur dans son intégralité
et le forfait hospitalier, mais aussi certains suppléments
en prothése dentaire, optique médicale et
audioprothése.
Date d'effet du
contrat
Date à
partir de laquelle les garanties du contrat
d'assurance choisies par l'assuré vont s'appliquer en cas de
maladie.
Dépassement
d'honoraires
Somme qu'un praticien
peut demander au patient de payer
au-delé du Tarif de Convention.
On parle de
dépassement d'honoraires lorsque les prix
pratiqués sont supérieurs aux tarifs
conventionnés fixés pour chaque acte
médical par la Sécurité Sociale.
Les
dépassements d'honoraires sont pris en charge par les
mutuelles qui remboursent à plus de 100% et si le
médecin est consulté dans le cadre du parcours de
soins. En revanche, hors parcours, les médecins peuvent
facturer des dépassements qui ne sont pas pris en charge.
Dossier
Médical Personnel (D.M.P.)
Le DMP est
entrée en vigueur au 1er juillet 2007 et contient
les éléments de diagnostic et de soins concernant
le patient, qui auront été reportés
par le médecin traitant.
Le patient est le seul
à avoir un accés
automatique au dossier et à pouvoir déterminer
qui peut y accéder (médecin traitant et autres
praticiens en la présence du patient).
Entente
préalable
Certains soins comme
les prothéses dentaires ou les cures
thermales nécessitent l'accord préalable de votre
Caisse d'Assurance Maladie. Votre praticien vous remet alors un
formulaire de demande d'entente préalable dément
rempli avec les soins demandés, vous devez
éventuellement le compléter et le renvoyer
à votre caisse.
Frais
Réels (F.R.)
Somme
engagée par une personne pour ses dépenses
de santé. Une partie de cette somme est
remboursée par votre Régime Obligatoire. Une
autre partie est remboursée par votre mutuelle
santé, selon le niveau de vos garanties. La somme des deux
remboursements (Régime obligatoire et Mutuelle
santé) ne peut excéder les frais réels
que vous avez engagés.
Attention, souvent les
remboursement aux frais réels sont en
réalité plafonnés pour
l'année.
Garantie
Obligation de
l'assureur de dédommager l'assuré
en cas de réalisation d'un risque prévu par le
contrat
Mutuelle
santé
Société
à but non lucratif
régie par le code de la mutualité, dans laquelle
les adhérents arrétent directement, ou par
l'intermédiaire de leur représentant
élu, les statuts, le montant des cotisations ainsi que la
nature et le montant des prestations qu'ils désirent
recevoir.
Niveau de Couverture
Variation qui permet
de comparer les différents organismes
complémentaires selon des critéres de
qualité de remboursement.
NOEMI
Echange de
données informatiques avec une Caisse
d'assurance maladie, qui permet aux assurés
d'étre remboursés sans avoir à envoyer
leurs décomptes à leur complémentaire
santé.
Participation
Forfaitaire Obligatoire (P.F. ou P.F.O.)
Elle est actuellement
de 1 euro et est déduite du
remboursement du régime obligatoire. Elle ne peut pas
étre remboursée par les
complémentaires santé. Elle est à la
charge de l'assuré à chaque consultation.
Prime
Somme payée
à l'assureur en contrepartie de la
garantie (ou couverture) du risque assuré. Elle est
également appelée "cotisation".
Régime
Complémentaire (R.C.)
Organisme prenant en
charge les frais de santé en
complément des organismes obligatoires.
Régime
Obligatoire de l'Assurance Maladie (R.O. ou R.O.A.M.)
Régime
déassurance maladie auquel
léassuré est automatiquement rattaché
en fonction de sa situation personnelle. Tout citoyen est
rattaché à un régime de
Sécurité sociale en fonction de sa profession ou
de sa situation. Les principaux régimes sont le
régime général des travailleurs
salariés (plus de 4 personnes sur 5), le régime
des travailleurs non salariés, le régime des
salariés agricoles, le régime des
étudiants.
Sécurité
Sociale
Organisme
régi par l'Etat et chargé d'offrir
à tous les citoyens des garanties minimales de prise en
charge des frais médicaux.
Tarif de Convention
(T.C.)
Fixé par
convention entre les professionnels de
santé et par la Sécurité Sociale, il
sert de base de calcul et détermine pour chaque acte le
montant sur lequel s'appliquera le remboursement de la
Sécurité Sociale. Par exemple, cette
derniére prend en charge 70% pour les consultations
médicales.
Tarif
d'autorité
Certains praticiens
n'ont pas signé de convention avec la
Sécurité Sociale et pratiquent des honoraires
libres. La Sécurité Sociale calcule alors son
remboursement sur la base d'un tarif trés faible : le tarif
d'autorité. La quasi totalité de la
dépense santé reste donc à la charge
de l'assuré.
Ticket
modérateur (T.M.)
Il
représente ce qui reste à la charge de
l'assuré social. Il est donc la différence entre
100% du tarif de convention et taux appliqué par la
Sécurité Sociale sur ce tarif.
Ce ticket
modérateur est donc complétement
à votre charge si vous ne bénéficiez
pas d'une complémentaire santé.
Tiers Payant
Mécanisme
gréce auquel vous étes
dispensés de l'avance des frais pris en charge par les
régimes obligatoires et complémentaires chez les
professionnels de santé. Concrétement, cela
signifie que si vous étes pris en charge à 100%,
vous n'aurez rien à régler chez les praticiens
acceptant ce mode de fonctionnement ce qui est le cas de la
majorité des pharmaciens par exemple.
Le tiers payant vous
permet, à l'aide d'une carte remise par
votre mutuelle, de ne pas faire l'avance de vos frais de pharmacie pour
tout médicament prescrit et remboursable.
1.La
mutuelle santé en quelques mots
2.Les
principales garanties proposées par une mutuelle
santé
3.Le
fonctionnement Sécurité Sociale / mutuelle
santé<
4.Les
modalités de remboursement d'une mutuelle santé
5.Les
adhérents possibles à une mutuelle
santé
6.Trouver
une mutuelle santé qui vous convient en 10 points
clés
7.Les
questions à poser
8.Aide
à l'Acquisition d'une Complémentaire
Santé
9.Lexique
de la mutuelle santé
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