Les Modalités de Remboursement Mutuelle

Remboursement mutuelle

L'écart entre les dépenses de santé réelles des assurés et les remboursements de la Sécurité Sociale se creusant de plus en plus, chaque mutuelle complémentaire santé doit désormais proposer des niveaux de garantie plus importants que la garantie de base.
Le remboursement mutuelle s'échelonne de 100% des tarifs Sécurité Sociale (formule correspondant aux contrats de base) jusqu'à 200%, voire 300% de ces mêmes tarifs.

Les remboursements mutuelle sont le plus souvent exprimés en pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS) et incluent les remboursements de la Sécurité Sociale (le régime obligatoire ou RO).

- 100% : remboursement jusqu'à 100% du tarif de base, il s'agit du niveau de base reconstituant le tarif de convention de la Sécurité Sociale,
- 125% : remboursement jusqu'à 125% du tarif de base, généralement, pour les petits dépassements peu fréquents,
- 150% : remboursement jusqu'à 150% du tarif de base, niveau correct pour les personnes souhaitant du dépassement d'honoraires.
- 200% signifie que la complémentaire santé rembourse jusqu'à 2 fois le tarif de base de la Sécurité Sociale , il s'agit du niveau moyen de gamme.
- 300% signifie que la l'assurance complémentaire santé rembourse sur la base de 3 fois le tarif de base, il s'agit du niveau haut de gamme.

Si le praticien applique un dépassement d'honoraires, celui-ci ne sera couvert, partiellement ou totalement, que si la mutuelle prévoit un remboursement sur une base plus élevée. Vous devez demander à l'organisme choisi de vous expliquer ce qu'il vous reversera si vous consultez un généraliste ou un spécialiste en honoraires libres.

Chaque mutuelle santé peut également indiquer ses bases de remboursement en valeur. Dans ce cas-là, vous serez remboursés au maximum sur la base de cette valeur.
Enfin, la base du remboursement mutuelle peut également être affichée en frais réels, la couverture rembourse alors intégralement le montant réglé. Dans tous les cas, les prestations sont toujours versées dans la limite des frais réellement engagés par l'assuré.

La part non prise en charge par la Sécurité Sociale, celle qui reste à vos frais, s'appelle le Ticket Modérateur et est pris en charge par toutes les mutuelles.

Le Tiers Payant est un mécanisme de prise en charge des frais, qui va rembourser directement le praticien ou le pharmacien, sans que vous ayez à avancer les frais. La majorité des mutuelles pratique ce Tiers Payant, mais renseignez-vous bien avant de souscrire, car parfois les frais médicaux à avancer peuvent être importants et rendre votre situation compliquée si vous ne bénéficiez pas du Tiers Payant.

Remboursement mutuelle par poste

Selon la couverture santé que vous avez choisi, votre remboursement mutuelle varie selon les postes. Les remboursements pratiqués varieront selon le niveau de garanties. Il existe plusieurs postes variables selon les offres :

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